(de met * aangeduide velden zijn verplicht)

Achternaam*

Voornaam/-letters*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum* (ddmmjjjj) alleen cijfers zonder streepjes ertussen

Telefoonnummer*

Mobiel

e-mail*

Ik verklaar hierbij

Jaarlijks bedrag:

namelijk (€):

Het donateursgeld wens ik te voldoen op basis van

Onze bankrekening:
ING Bank: NL88INGB0007995989
Ten name van:
STICHTING TOT BEHOUD VAN DE AMS MS BERNISSE

BIC: INGBNL2A

Datum aanvraag

Op welk e-mail adres wenst u een kopie van dit formulier te ontvangen?

Beëindigen van het donateurschap dient schriftelijk te worden gedaan.

Nieuwsbrief
Vergeet ook niet u op te geven voor onze digitale nieuwsbrief.
Dit kan in de website onder het kopje nieuwsbrief.

Verstuur