(de met * aangeduide velden zijn verplicht)

Achternaam*

Voornaam/-letters*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum* (ddmmjjjj) alleen cijfers zonder streepjes ertussen

man

vrouw

Telefoonnummer*

Mobiel

e-mail*

Ik verklaar hierbij

Dat ik, tot wederopzegging bij vooruitbetaling, donateur word van de Stichting tot Behoud van de AMS ms BERNISSE voor minimaal € 30,-- per jaar.

Jaarlijks bedrag:

namelijk (€):

Het donateursgeld wens ik te voldoen op basis van

Onze bankrekeningen

ING Bank

NL88INGB0007995989

Datum aanvraag

Op welk e-mail adres wenst u een kopie van dit formulier te ontvangen?

Beëindigen van het donateurschap dient schriftelijk te worden gedaan.

Nieuwsbrief

Vergeet u niet ook op te geven voor onze digitale nieuwsbrief. Dit kan in de website onder het kopje nieuwsbrief.